CAUSAS CERVICAIS DE TONTURA

Já citei em outros posts que algumas alterações cervicais podem causar sintomas de tontura. Neste post explicarei como isso ocorre, os principais sintomas e as formas de diagnóstico e de tratamento. Este é um texto completo, mas se quiser um texto rápido, veja o post deste link .

Para um acompanhamento detalhado, acesse nossa página de contato com as instruções de consulta online ou presencial. Meu nome é Kênia, sou médica otorrino em Juiz de Fora com foco em tontura e zumbido.

SÍNDROMES CERVICAIS

As síndromes cervicais constituem um grupo de doenças que podem gerar tontura (em seus diversos tipos), cuja lesão encontra-se no segmento cervical. É importante que sejam logo diagnosticadas, uma vez que o tratamento difere em muito das doenças geradas no próprio labirinto. 

Há controvérsias em relação à sua existência, já que falta um teste específico para se constatar essa afecção, mas já existem 3 mecanismos descritos para explicar os sintomas otoneurológicos gerados por patologias desta região: estimulação do simpático cervical posterior, insuficiência vertebrobasilar e disfunção proprioceptiva, explicados abaixo.

SINTOMAS E DIAGNÓSTICO

Os sintomas clássicos são tontura provocada por movimentos cervicais e cefálicos,  em geral associada a dor cervical e de cabeça,  de caráter progressivo ou intermitente, mais comum em pacientes após a quarta década de vida. Também pode ocorrer zumbido, dormência em face ou membros superiores.

O exame físico da região cervical pode mostrar contraturas e pontos dolorosos, assim como movimentos limitados e desencadear sintomas de tontura nesses movimentos ou na palpação ou compressão cervical.

Os exames otoneurológicos em geral encontram-se normais ou com hiperreflexia à prova calórica. Às vezes mostram sinais de doenças centrais. A audiometria é normal na maioria dos casos, mas em alguns casos[ pode acontecer perda auditiva neurossensorial.

O diagnóstico é realizado pela junção do tipo de queixa do paciente, dos resultados dos exames otoneurológicos com ausência de doenças labirínticas e  exames de imagem da região cervical (em geral rx, ressonância, tomografia, angiografia ou ultrassom com doppler de carótidas e artérias vertebrais).

Primeiro mecanismo: ESTIMULAÇÃO DO SIMPÁTICO CERVICAL POSTERIOR

Fig 1- Plexo cervical (assinalado como “raíces espinales C1,C2, C3 e C4”)
Figura 3: plexo cervical e locais que ele inerva.

O plexo cervical é um conjunto de fibras nervosas que inerva algumas partes do pescoço e tronco. Ele está localizado na parte de trás do pescoço e é formado pelos ramos ventrais dos quatro primeiros nervos cervicais, ou seja, passa do segmento C1 (primeira vértebra cervical) ao C4 (quarta vértebra cervical). 

Leões de artroses cervicais (chamadas popularmente de bico de papagaio)  podem estimular esse plexo e provocar vasoconstrição da artéria vertebral, ou seja, fazer a artéria se contrair e diminuir seu diâmetro,  levando, assim a uma diminuição no fluxo de sangue que chega a orelha interna. 

Sintomas

Os pacientes queixam vertigem desencadeadas com a movimentação do pescoço e principalmente sua extensão, dor de cabeça quase constante, unilateral e posterior, alterações visuais (fadiga visual, fotofobia, sensação de nevoeiro e moscas volantes), dor e desconforto na garganta, alterações psíquicas e de memória, além de fadiga.

Diagnóstico

O exame físico da região cervical pode mostrar contraturas e pontos dolorosos, assim como movimentos de rotação, extensão e flexão limitados. 

Os testes otoneurológicos podem mostrar sinais iguais às doenças do labirinto e hiperreflexia nas provas calóricas. 

A audiometria é normal ou com presbiacusia (perda auditiva do envelhecimento).

As radiografias e a tomografia computadorizada firmam o diagnóstico.

Tratamento

O tratamento  é com relaxantes musculares, fisioterapia e sedativos labirínticos (apenas nas crises). Os exercícios de habituação feitos na reabilitação vestibular têm sido utilizados com bons resultados.

Segundo Mecanismo: INSUFICIÊNCIA VERTEBROBASILAR

FIgura 2: . Irrigação sanguínea da cabeça e pescoço. Fonte: MD saúde

A figura acima ilustra as principais artérias que trazem sangue para toda a cabeça e pescoço. A irrigação do labirinto é feita pela artéria labiríntica interna, que é ramo da artéria cerebelar ântero-inferior, que , por sua vez, é ramo da artéria basilar, a qual é ramo da artéria vertebral.Esta última está ilustrada na figura acima. A estenose (diminuição do calibre) das artérias vertebrais e basilar causa diminuição do fluxo sanguíneo nos territórios por elas irrigados, que incluiu o labirinto e sistema nervoso central.

Essa estenose pode ocorrer por alterações ósseas das vértebras cervicais (como os osteófitos, típicos da artrose, tão comum após os 40 anos), compressão mecânica da artéria vertebral durante a rotação da cabeça, estreitamento da artéria por placas de colesterol, além das anomalias anatômicas (malformações).

Muitos dos fatores de risco são os mesmos para doenças vasculares, como hipertensão arterial, diabetes melito, aumento de colesterol, obesidade, tabagismo, arritmias cardíacas (principalmente fibrilação atrial), doença coronariana, infarto do miocárdio, aterosclerose (placas de colesterol) em outros vasos do corpo. Outros fatores predisponentes são as doenças da coluna cervical, tais como artroses, traumas cervicais, compressões medulares, hérnias de disco, malformações, dentre outras.

Sintomas

Os pacientes apresentam tonturas que vão desde desequilíbrios leves a quedas bruscas sem perda de consciência (chamadas de drop-attack), acompanhados de alterações visuais (diplopia- visão dupla-, perda da visão) ataxia (incoordenação dos movimentos),  adormecimento, fraqueza, distúrbio de memória, zumbido e perda auditiva.

Diagnóstico

No exame físico, pode haver sopro na região supraclavicular ou no território das carótidas e vertebrais. Também pode ocorrer nistagmo durante torção cervical e em posições específicas. Na vectoeletronistagmografia, um dado importante é a pesquisa do nistagmo de privação vertebrobasilar que, quando presente, indica a diminuição do fluxo sanguíneo no labirinto contralateral ao lado da rotação da cabeça (ex: presença do nistagmo de privação vertebrobasilar com a cabeça rodada para direita indica diminuição do fluxo sanguíneo a esquerda). Alguns sinais de comprometimento central também podem acontecer, como sacadas, microescritura e alterações optocinéticas.

O diagnóstico de certeza é feito pela arteriografia, porém trata-se de um exame invasivo e oneroso. Uma alternativa é  Outros exames que podem mostrar a IVB é duplex scan (porém com baixa sensibilidade), doppler transcraniano, ressonância magnética e angioressonância.

Tratamento

O tratamento envolve controle dos fatores de risco, como as arritmias , o que exige uma equipe multidisciplinar (otorrinolaringologista, cardiologista, cirurgião vascular , ortopedista). Cirurgia pode ser necessária. Com a finalidade de melhorar o equilíbrio corporal a reabilitação vestibular pode ser associada ao tratamento medicamentoso.

Terceiro mecanismo: DISFUNÇÃO PROPRIOCEPTIVA

Figura 4- Funcionamento dos proprioceptores

O proprioceptores são receptores que informam a posição do corpo no espaço, em um determinado instante, de forma consciente. Esses receptores estão localizados nos músculos e nas articulações e por isso informam não só a posição do corpo quanto os movimentos do corpo, funcionando como um labirinto secundário. 

Se eles são estimulados de maneira anômala, eles provocam desorientação, que é um conflito das informações vestibulares, proprioceptivas e visuais. 

Os sintomas, diagnóstico e tratamento variam bastante entre cada doença deste mecanismo.

Esses 3 mecanismos são responsáveis por várias síndromes,  sendo que as principais são:. 

  1. Síndrome do simpático cervical posterior ou de Barré-Liéou
  2. Roubo da subclávia
  3. Escalenos
  4. Malformações da cavidade occipitovertebral
  5. Compressões extrínsecas
  6. Grisel
  7. Whiplash
  8. Kimerli-Saratini
  9. Síndrome da insuficiência vertebrobasilar 

Essas síndromes não serão detalhadas aqui, por serem muito específicas e exigirem conhecimentos muito complexos.

Dra Kênia Assis Chaves

Médica Otorrinolaringologista

CRMMG 52018

RQE 33072

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