A rinite alérgica é uma inflamação nasal devido a exposição a certas substâncias, chamadas de alérgenos. 

Provoca sintomas de crises de espirros, coceira ou ardência nasal, coriza e nariz entupido.

É uma doença muito comum, acometendo de 10 a 25% da população mundial, segundo os trabalhos. Porém, é uma doença subestimada pelos médicos e pelos pacientes, portanto acreditamos que esse número pode ser muito maior . 

Tem um componente familiar e genético muito importante, sendo extremamente comum que o paciente tenha muitos outros casos na família. Estima-se que se um dos pais tiver rinite alérgica, a chance de o filho ter essa doença seja de 30%. Já se os dois pais forem alérgicos, a chance aumenta para 80%.

Não é uma doença grave, mas interfere na vida social do paciente afetando o aprendizado escolar e a produtividade no trabalho. 

DIAGNÓSTICO

E realizado essencialmente pela história do paciente e exame físico, sendo confirmado por testes específicos

 O paciente conta que os sintomas iniciaram na infância ou adolescência , com nariz entupido, crises de espirros, coriza , coceira no nariz ou na garganta. Também é comum reclamar de irritação nos olhos, como coceira, vermelhidão e lacrimejamento. História de asma e dermatite muitas vezes estão associados. 

O exame físico nasal revela inchaço dos cornetos nasais , palidez do nariz, e secreção transparente e fluida.  Podemos também detectar sinais clássicos de respiração oral

No rosto, é comum uma linha acima da ponta nasal, devido ao hábito de coar o nariz com a palma da mar, chamado de saudação do alérgico. Outra alteração comum são as linhas de Dennie-Morgan, que são linhas na palpebra inferior (abaixo dos olhos) decorrentes da má respiração pelo nariz

O exame fiscio pode ser complementado pela nasofibroscopia para detectar outras doenças associadas (com desvio de septo, aumento de adenóides, pólipos e sinusites). 

O teste cutâneo de hipersensibilidade imediata e o melhora para o diagnóstico de alergia. O mais comum é o teste de punctura ou prick test, que consiste em fazer picadinhas de agulha no antebraço e colocar uma gota de extrato de alérgenos (substâncias que podem provocar alergias) e aguardar 15min. Depois desse período, vemos em quais locais houve reacao, indicando alergia a substancia utilizada naquele local. Porem esses teste não pode ser usado em menores de 2 anos, pacientes em uso de certas medicações (principalmente corticoides e anti-histamínicos), pacientes com crise de broncoespasmo (asma e falta de ar), idosos, lesões de pele intenso (principalmente dermografismo ou eczema cutâneo). 

Nesses casos, o exame utilizado é o RAST, também chamado de dosagem sérica de IgE específica. Nesse exame de sangue, pesquisados os igE, que são os anticorpos de alergias, contra substâncias alérgenas. Porém é um exame com muitos falsos positivos, ou seja,   aparecem células de alergia, mas o paciente não tem nenhum sintoma quando exposto a essa substância. Alem disso, esse teste tem maior custo e maior demora nos resultados, apesar de ser mais seguro e nao ser influenciado por medicações em uso.  

CAUSAS MAIS FREQUENTES

CLASSIFICAÇÃO

de acordo com frequencia dos sintomas:

-Intermitente: sintomas durante menos de 4 dias por semana ou menos de 4 semanas

-Persistente: mais de 4 dias ou mais de 4 semanas 

de acordo com a gravidade dos sintomas:

-leve: nao interfere no sono, nem atividades diárias nem esportivas nem trabalho/estudo 

-moderada/grave: apresenta distúrbios do sono. interfere nas atividades diárias e esportivas e/ou provoca impacto na escola ou trabalho.

TRATAMENTO

1- Controle ambiental 

Para todos os pacientes, é indicado o controle ambiental. Essas medidas sao essenciais para controlar os sintomas dos pacientes e constituem o primeiro e principal passo do tratamento do alérgico. 

Gosto de deixar com eles essa tabela abaixo, que fala de todas as medidas necessárias, mas reforço os pontos mais importantes: deixar o ambiente sempre bem arejado; evitar tapete, carpete, cortina e bichos de pelúcia, principalmente no quarto de dormir; limpar a casa com pano úmido ou aspirador, evitar varrer o local; evitar produtos de cheiro forte, tanto de higiene pessoal quanto de limpeza da casa; não fumar nem deixar ninguém fumar perto do alérgico; não ficar em local mofado; usar capas próprias para alérgicos para travesseiros e colchões. Quanto aos animais de estimação, o ideal é que fiquem fora de casa (no quintal) e sejam cuidados por outras pessoas  que não sejam alérgicas. Caso isso não seja possível, não deixe o animal entrar no quarto de dormir, não dormir no mesmo ambiente do animal  e higienizar (com pano úmido ou aspirador) todos os dias. 

Outra coisa importante  é lavar o nariz com soro fisiológico todos os dias, porque isso retira os agentes irritantes que vamos respirando ao longo do dia, além de retirar secreções, evitar infecções e facilitar a ação das medicações nasais. Deve ser feito pelo menos 2x por dia, mas essa frequência deve aumentar nas crises alérgicas e quando exposto às substâncias alérgenas. 

 Tenho um post específico sobre a lavagem nasal onde ensino a posição e o método que eu mais gosto de ensinar aos meus pacientes (colocar link). De maneira geral, devemos usar soro fisiológico em quantidade grande nas duas narinas, mas sem pressão , sem aspirar o soro nem assoar o nariz durante o procedimento. 

2- Medicamentos sintomáticos (nas crises)

Nas crises alérgicas, lançamos mão dos medicamentos antialérgicos, tanto os corticoides, quanto os anti-histamínicos. Os primeiros são mais potentes, mas têm mais efeitos colaterais (aumento de pressão arterial, diabetes, insônia, alteração de crescimento e outras) principalmente se usados por longos períodos. O ideal é não usar mais de uma vez por mês nem por mais de 10 dias por uso. 

Já os anti-histamínicos não tem efeitos colaterais tão importantes e podem ser usados por mais tempo, apesar de serem menos potentes. Os de primeira geração causam sonolência, mas os de segunda geração não tem mais esse problema. 

Outra classe de medicamentos usados nas crises alérgicas são os descongestionantes nasais que, como o próprio nome diz, são usados para melhorar  o nariz entupido. Podem ser usados como gotas nasais, sempre respeitando do período de 5 dias de tempo máximo devido ao risco de rinite medicamentosa – colocar link do post aki ),  ou via oral, como comprimidos. Esses últimos devem ser evitados em pacientes com pressão alta e arritmias cardíacas, retenção urinária, tremores , insônia, mas nos demais pacientes podem ser usados por mais tempo que os por via nasal, já que não causam efeito rebote.  

3- Medicamentos preventivos

Os pacientes classificados com  rinite moderada/grave, ou seja, aqueles cujos sintomas causam prejuízo no seu sono ou em suas atividades diárias, devem receber tratamentos preventivos, para diminuir o número e gravidade das crises alérgicas, porém também devem seguir as recomendações de controle ambiental e lavagem nasal ditas anteriormente. 

Esse tratamento é feito com medicações específicas , de maneira progressiva, ou seja, dos medicamentos mais leves para os mais potentes, de acordo com a gravidade dos sintomas do paciente e com a resposta ao tratamento anterior. 

Um dos principais medicamentos são os corticoides nasais, que ao contrário dos corticoides orais (comprimidos ou líquidos), não têm efeitos sistêmicos (em outros locais do corpo) importantes e podem ser usados por longos períodos de maneira muito segura. O início de ação é em algumas horas, mas o efeito completo demora dias para se estabelecer.  A principal contraindicação é o glaucoma. Nesses casos, optamos por cromoglicato de sódio (estabilizadores de mastócitos) ou azelastina (anti-histaminico) nasal, que tem menor eficácia, principalmente quanto ao sintoma de nariz entupido), mas são mais seguros nesse perfil de pacientes.  O paciente deve ser bem orientado quanto a forma correta de aplicação, para evitar irritações e sangramentos nasais.  

Outra medicação importante são os antileucotrienos, que podem ser usados tanto nas crises quanto na forma preventiva. Tem melhor benefício nos pacientes asmáticos, polipose nasal e intolerância ao ácido acetilsalicílico. Também é muito utilizado nas crises mais prolongadas de rinite alérgica. São muito bem tolerados, com poucos efeitos colaterais. 

Já a imunoterapia é o único tratamento com efeito modificador da doença a longo prazo, ou seja, tem benefícios após seu término. Deve sempre ser feita por especialista em alergologia, após testes alérgicos. Tem contra-indicações importantes que devem ser respeitadas: asma não controlada, cancer, HIV, menores de 5 anos (principalmente as menores de  2 anos), doença auto imune, uso de betabloqueadores, doenças cardiovasculares, uso de imunossupressores e outras imunodeficiências. Como desvantagem, tem custo mais elevado.    

Kênia Assis Chaves

Médica Otorrinolaringologista

CRMMG 52018

RQE 33072